医保报销的套路, 你知道多少?

之前后台接到一位深圳网友的邀请，让帮忙解答：“自己深圳医保可以报销90%，为啥自己治病花了11万块，结果医保只报销了2万，其他的为什么报不了”。

所以，我今天就整理一下社保医疗报销的必备知识点，让大家知道医保是怎么报销的。先上一张图，直观感受下医保报销范围：

1. 二定点：

在限定定点医院，定点药店，报销比例高，转入非定点医院，报销比例会降低。如深医保用户在深圳社保定点医院就医，社保范围合理费用90%报销，如果转到其地区治疗，会降低报销比例，具体多少与转入地的社保政策有关。想医保报销多点，请去定点医院。

2. 三目录：

药品，诊疗项目和服务设施目录，都有明确的规范，超出规定社保统筹只部分承担或100%自付。

如以基础医疗保险的药品为例，规定临床治疗基本必需的甲类药，可以100%报销；但比较高档的乙类药，医保只部分承担，具体承担比例由各个统筹地区来确定报销范围，如果该药物需求非常大，报销的比例会越高，需求少就报销比例低。而对于丙类药物则100%由患者自付。

所以，如果想医保报销多点，需要用甲类或常用的乙类药品，通常这些药品的副作用也很大，想接受好点的治疗就自掏腰包。

3. 起付线：

是社保统筹基金开始分担医疗费用的最低起付金额，由统筹地的平均工资的百分比决定，一般在10%左右。如深圳这边门诊起付线规定的是上年度在岗职工平均工资的5%（深圳医保很惠民）。

4. 自付比例：

社保统筹基金分担医疗费用时，要求个人分担一定比例，一般个人花费的医疗费用越多，个人承担的比例越少。具体承担比例与统筹地的政策有关。如深圳个人自付比例是10%。

5. 封顶线：

社保统筹的最高支付限额，各个地区是有差异的，原则上是统筹地员工平均工资的4倍左右。如深圳地区医保报销的封顶线为20万。

6. 二次报销

随着医保的基础报销，越来越无法满足患者重大健康的医疗开销，国家鼓励商保开发惠民的重疾补充险，允许重大健康问题自付比例超过一定额度的社保合理医疗费用和重疾补充类药品费用，进行二次报销。具体的重疾补充险权益，由政府采纳的保险公司提供招标方案决定。

如深圳29元的重疾补充险，就是深圳政府采纳平安保险公司的招标方案，对自付累计超过一万以上且社保目录范围住院医疗费用，超过部分可以再报销70%；对于患重大疾病补充社保目录药品费用，报销70%。

深圳重疾补充险二次报销条款

说了那么多医保报销的知识点，举个深圳医保报销的例子梳理下：

案例：小明意外受伤骨折，总花费10万，自费部分5万，床位费1000元，定点医院起付线300元，国产材料1万，进口材料1万。(深圳医保报销比例90%，国产材料报90%，进口材料报60%)

可报销部分=10万-5万-300元-1000元-1万-1万=2.87万

则医保报销费用=2.87*0.9+1000+1*0.9+1*0.6=4.183万

所以小明此次总花费10万，医保报销4.183玩，自费5.817万元。

以上希望可以帮助理解，我们医保报销的基本常识。